SUBCOMISION DE CLANES

         PROVINCIA CHIHUAHUA SUR

                         FORMA DE INSCRIPCION

 

NOMBRE COMPLETO_______________________________________________ SEXO M___F____ CUM_________________ DOMICILIO________________________________________________________ TELÉFONO______________ CLAN____________ GRUPO_____________ PROVINCIA___________________ CIUDAD_______________________ ESTADO____________________ RELIGION______________________ ALERGIAS y/o ENFERMEDADES ____________________________ TIPO DE SANGRE_____  CANTIDAD DEPOSITADA________________________________EN LA FECHA_________________________________   E-Mail___________________________________________________________________    INVESTIDO  SI_____ NO_______
(Pon aqui tu ficha de deposito del Banco y mandalo al fax 01 (1) 4 135288)